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中國醫生真實收入比國外同行低嗎?

財經新邏輯NO.26

作者:賀濱

本期硬邏輯:1、行政化的管制使得處方權成為一種尋租工具,所以公立醫院醫生的真實收入遠高于合法收入。2、應該提高醫生的合法收入,同時減少行政管制。3、只有減少行政管制,才能減少藥品回扣。

醫生收取回扣是個老問題,媒體多年不斷揭露,政府持續嚴管,但情況卻未見根本好轉,不斷有回扣丑聞被曝光,近日,更有學生指控老師收回扣,甚至醫生舉報自己吃回扣的奇葩事件出現,表明在這個問題上的矛盾日益尖銳,而醫療行業也因此受到公眾越來越多的詬病,醫患信任持續受到損害。

很多醫生在媒體上吐槽自己的收入太低,在與國外同行比較后,很多人認為自己的收入“應該”高于社會平均收入3-5倍才合理,部分行業主管領導也贊成這個說法,而目前中國公立醫院體系的行政化,以及與之配套的價格管制,導致醫生的薪資水平長期被人為壓低。

然而,行政化的管制現實,一方面壓低了醫生的合法收入,另一方面也給了公立醫院以行業壟斷的地位,于是醫生手里的處方權就成為了一種尋租工具,藥品和器械經營者為了獲取更高的市場份額,只能以回扣作為尋租手段,結果就是很多醫生在計入回扣后的實際收入,遠遠超過了其合法薪資。

那么,醫生收取的回扣收入到底有多高呢?由于相關交易的隱蔽性,很難得到準確的數據,而且不同地區、不同科室、不同職稱和年資的醫生,可能收取的回扣數額差距很大,所以回扣問題并不能簡單地一概而論。

不過,相關情況可以根據一些公開數據做些推論,比如步長制藥這一家企業,年營銷費用就高達80多億元,平均每天數千萬的“營銷費用”中,很大一部分都是給醫生的回扣。而2013年的葛蘭素史克商業賄賂案件,更是轟動一時,但行業暗流并未因為不斷被揭發出來的藥品回扣事件而有所收斂。

藥品回扣的比例,不同藥品的差距很大,一般來說,中成藥和所謂輔助用藥的回扣比例更高,部分可能達到藥品零售價的30%以上,所以國內醫療行業的一大奇觀,就是輔助用藥泛濫。

為了獲取更多回扣,很多醫生依仗壟斷處方權開出大藥方,本來100元就可以治療的疾病,可能被開出500元的藥品,其中多數都是無效輔助用藥。有統計數據表明:2016年,全國1.7萬億元的藥品銷售總額中,屬于合理用藥的只有7400億元,不合理用藥占比為9600億元,絕大部分為輔助用藥,這些無效藥不僅為醫生輸送了大量回扣,更會每年浪費數千億醫保資金,已成行業毒瘤。

在目前每年2萬億左右的藥品銷售總額中,少量藥店零售藥品沒有回扣,院內處方中,也有不少藥品回扣不多,但也有很多藥品回扣巨大,具體回扣數額難以統計,不過,通過簡單的推算,也可以略知醫生回扣收入規模的端倪。

據保守估計,7成藥品再銷售過程中有回扣,平均回扣比例約10%-15%,輔助用藥的回扣比例更高,再加上部分科室(如骨科等)的器械耗材回扣,每年流向醫生口袋的藥械回扣,規模最少也在兩三千億元以上。

中國有約300萬醫生,據調查,54%的醫生表示曾接受過藥品回扣,如果平均計算,則這些醫生每年可以獲得的回扣收入人均超過10萬元。

雖然多數年輕的低年資醫生收入中的回扣較少,部分科室的回扣也不多,但醫院的獎金,很大一部分也來自于藥品回扣,至于那些重點科室的高年資醫生,年回扣收入達到數百萬,少數甚至超過千萬,也都是行業內公開的秘密。

即使在一些三線城市的公立醫院內,部分中青年主治醫師,每月藥品回扣也可能拿到5萬元左右,其合法薪資完全可以忽略不計,這個收入水平,早就超過了所謂國民平均收入3-4倍的標準。

公立醫院的藥品回扣肆虐多年,正直的醫者難以自處,個別醫生如果拒絕開大藥方,就可能會影響科室收入和大家的獎金,所以正派的醫生就會被孤立、排擠和被主任穿小鞋,這種狀況造成了中國醫生群體的逆向選擇。

中國的醫療體制,與絕大多數國家不同,公立醫院是事業單位,編制內醫生相當于準公務員,醫生和醫院之間也不是勞動合同關系,而是和改革開放前其他行業一樣的、以“單位人”和低工資高福利為特征的人身依附關系。所以,在中國醫生的工資或收入問題上,任何簡單評價或與國外的類比,都可能偏離真相。

工資和收入也是兩個不同的概念,在市場化領域,兩者基本是一碼事,但在政府機構或行政壟斷行業中,往往會存在權力尋租,于是工資和收入就可能出現差距。原國家能源局局長魏鵬遠的年薪也就十幾萬左右,但專案組卻在其家中搜出了兩個多億的現金,而那些錢,只是他真實收入的一部分。

雖然公立醫院的醫生收入中,藥品和器械回扣占很高比例,但民營醫院的醫生卻很少有藥品回扣收入,這是因為民營醫院缺乏公立醫院的壟斷地位,存在更多競爭機制,患者可以有更多選擇,所以其處方權難以產生尋租價值。

中國的醫療行業是強管制領域,準入障礙高,公立醫院行政壟斷,在這個體系中,價格被管制,醫生的工資很難突破事業單位薪資標準,這早已與改革開放四十年后的市場環境不兼容,醫生的合法收入確實亟待提高。

然而,很多人認為,醫生收取回扣是因為醫生的合法薪資太低,所以不得不用回扣彌補,國內很多媒體在談論醫生收入問題時,也多有意或無意地混淆薪資和收入兩個概念。幾乎所有媒體報道的“中國醫生收入調查”都不是“收入”,而只是“薪資”,所以多是不夠準確的。

另外,每年兩會上,也都有代表提議提高醫生薪酬,似乎只要普遍提高了醫生的合法收入,就可以“高薪養廉”而杜絕藥品回扣,但這其實是不可能的,根據上面的分析,回扣的本質是處方權尋租,所以只要公立醫院的行政壟斷地位不變,回扣就是不可能被消滅的。

實際上,應該改革的,并非醫生的低工資現實,而是醫生的收入水平決定機制,只要醫療行業堅持行政管制,就必然形成壟斷,而壟斷行業的薪資只能是政府定價,醫生的收入水平也就難合理化,處方權尋租也不會消失。

經濟學常識告訴我們:醫生的薪酬是一種體現醫生價值的價格,而只有引入競爭機制,才能形成合理的市場價格,也才能在醫生之間形成優勝劣汰的機制,讓優秀醫生的收入更高,不合格醫生的收入下降以致被淘汰,從而在整體上改善醫療行業的現狀,而不分優劣地普遍提高醫生的工資,還是大鍋飯模式,并不能提高行業的效率,同時,也只有競爭,才能削弱壟斷和權力的價值,從而終止權力尋租機制。

只要中國醫療行業繼續堅持行政壟斷體制,任何以消滅藥品回扣為目標的政策和運動,無論是零差價還是兩票制,也無論帶量采購還是反腐敗,都只能是揚湯止沸,而中國醫療行業引入競爭機制、停止行政化壟斷的那一天,就是藥品回扣被徹底消滅的時刻,也是醫生這一職業得到普遍尊重的開始。

財經新邏輯:用堅實的經濟邏輯解釋真實的世界。中國經濟的美好未來建立在每一個網友的理性選擇上。

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